Il parere degli esperti

Malocclusione e postura: esiste davvero una relazione?

Il parere degli Esperti, a cura del Dottor Adriano Rabiolo, Fisioterapista

L’associazione tra problemi a livello temporomandibolare, malocclusione dentale e postura corporea è un argomento molto dibattuto, non solo a livello clinico ed empirico – sia tra professionisti più o meno competenti, sia tra la gente comune – ma anche in ambito di ricerca. Nonostante la letteratura si dedichi da tempo a tale questione e abbia portato evidenze ormai chiare in merito, numerosi clinici non concordano né seguono le indicazioni scientifiche. Probabilmente anche per questo, tanti pazienti (e conseguentemente le persone a loro vicine) credono alla correlazione tra occlusione dentale, postura e segni e sintomi temporomandibolari. È quindi opportuno fare un po’ di chiarezza.Definizione di Disordini Temporomandibolari e occlusioneLa IASP (International Association for the Study of Pain) nell’ambito del dolore orofacciale ha definito i disordini temporomandibolari (TMD, Temporomandibular Disorder) un insieme di condizioni muscoloscheletriche e neuromuscolari che coinvolgono l’articolazione temporomandibolare (ATM), la muscolatura masticatoria e le strutture associate. Il dolore dato dai TMD si esprime clinicamente come dolore muscolare e/o articolare, peggiora durante le attività della mandibola (es. masticare) e può essere associato a disfunzioni biomeccaniche della ATM (rumori articolari, blocco o limitazioni dei movimenti mandibolari).L’occlusione dentale in letteratura viene considerata, e quindi valutata, come la relazione statica tra i denti piuttosto che i contatti tra gli stessi durante la chiusura dinamica della bocca: ciò potrebbe fornire una visione limitata del suo ruolo nei TMD. Consapevoli di questa possibilità, indagando la ricerca scientifica si viene edotti di come sia cambiata nel tempo l’importanza data ai fattori occlusali nello sviluppo di questi disordini.Relazione tra malocclusione e disordini temporomandibolariNel 1926 il Dott. Beverly Mc Collum fondò la Società di Gnatologia, ‘‘the science that treats the biology of the masticatory mechanism as a whole”. Nonostante inizialmente si basasse su principi scientifici, la pratica clinica gnatologica si è nel tempo discostata sempre più dal mondo della ricerca e dalle nuove evidenze emergenti. Negli anni Settanta si è formalizzata la nascita della gnatologia ortodontica, le cui nozioni non corrispondono al contemporaneo modo di pensare evidence-based. Quella visione gnatologica considera l’occlusione perfetta un requisito fondamentale per la salute dell’articolazione temporo-mandibolare. In tale ambito si parla di Centric Relation (CR) e Centric Occlusion (CO), facendo riferimento rispettivamente alla posizione ideale del condilo mandibolare nella fossa glenoidea del temporale e alla posizione ideale di massima intercuspidazione in CR. In assenza di tali condizioni un paziente dovrebbe andare incontro ad un intervento di riequilibrio occlusale, ossia di correzione dell’occlusione “anormale”. Si crede, infatti, che un’occlusione e una posizione condilare imperfette siano causa prima di disordini temporomandibolari.La CR in quest’ottica gnatologica è dunque la chiave della diagnosi e del trattamento dei TMD; tuttavia la posizione definita come CR è storicamente e arbitrariamente cambiata: i condili dovevano stare prima nella porzione posteriore della fossa glenoidea, poi in quella posterosuperiore e, più recentemente, in quella anterosuperiore. È però difficile dimostrare che una determinata posizione sia corretta per tutti i pazienti e che quindi vada ricercata ad ogni costo. Negli anni i risultati di numerosi studi hanno screditato tali teorie affermando che non sono sostenute da solide basi scientificamente dimostrabili (6,7) e nei primi anni duemila anche la letteratura in ambito dentistico e ortodontico ha iniziato ad occuparsi delle conoscenze evidence-based e della loro applicazione nella pratica clinica (8,9). Oggi, quindi, la maggior parte dei ricercatori sostiene che il tipo di occlusione e la posizione dei condili non siano causa prima dei disordini temporomandibolari (10,11). Questa ipotesi è sostenuta da svariati studi che hanno indagato aspetti diversi di tale associazione, vediamo qualche esempio.Uno studio di popolazione ha dimostrato che solo il 2,6% dei soggetti valutati (4310) ha un’occlusione “normale” dal punto di vista morfologico e che tale tipo di occlusione è presente in persone sia con sia senza segni di TMD (12). Emes e colleghi specificano inoltre che il tipo di classe occusale (la modalità di contatto tra i denti) non è associato a un determinato tipo di disordine temporo-mandibolare né all’insorgenza di tali disordini (13). Anche la “malocclusione” è ugualmente frequente in soggetti con e senza TMD (14) e interferenze occlusali sono state osservate con la medesima distribuzione in pazienti con diversi problemi temporomandibolari e con la stessa incidenza in soggetti sani (15). Non sono state riscontrate differenze relative ai fattori occlusali nemmeno tra adolescenti con e senza TMD, tuttavia in tale studio si è notato come i primi mostrassero livelli di stress e comportamenti aggressivi significativamente maggiori rispetto ai secondi, mettendo in evidenza l’importanza dei fattori psicologici in questo tipo di problematiche (16).Le suddette affermazioni supportano quanto già sostenuto all’inizio degli anni Novanta da vari autori, i quali dichiaravano che un’aumentata incidenza di TMD in soggetti con “malocclusione” non era dimostrata (17–19). In quel periodo altri ricercatori avevano considerato l’ipotesi che alcune anomalie occlusali potessero essere la conseguenza e non la causa di disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare (2), ad esempio l’open bite sembrerebbe essere più una conseguenza che una causa di artrosi di questa articolazione (20). Inoltre, la maggior prevalenza di interferenze occlusali e di discrepanza tra CR e MI (maximum intercuspation) in pazienti con TMD – come riportato in alcuni articoli (21,22) – può essere spiegata dall’adattamento delle funzioni motorie associato al dolore più che considerata la causa del dolore stesso (23,24). Se il rapporto di causalità tra occlusione e TMD non è supportato dalla letteratura, anche l’associazione tra morfologia delle strutture ossee della ATM, posizione del disco e fattori occlusali viene messo in discussione (25), sottolineando la poca fondatezza delle teorie secondo cui una determinata posizione dei condili influisca direttamente sul tipo di occlusione dentale.Il rapporto di causalità tra malocclusione e disordini temporo-mandibolari è stato indagato anche dal punto di vista terapeutico: un buon numero di studi ha valutato gli effetti del trattamento occlusale in pazienti con TMD per osservare se e come questo incidesse su segni e sintomi. I risultati sono contrastanti. Michelotti e colleghi hanno visto che la correzione del cross-bite unilaterale non influisce sulla problematica temporomandibolare associata (26). Altri ricercatori hanno dimostrato l’efficacia della terapia occlusale nella gestione dei TMD (13,27); tuttavia gli uni ritengono che tale successo non possa dimostrare un’associazione causale tra i due aspetti (27), gli altri ammettono l’esistenza di una correlazione ma affermano che l’occlusione non è un fattore eziologico necessario e sufficiente per lo sviluppo di TMD (13). Infine, una revisione del 2003 conclude che non c’è evidenza che la correzione occlusale tratti o prevenga i TMD; i dati degli studi inclusi non hanno infatti mostrato differenze statisticamente significative tra le diverse modalità terapeutiche utilizzate (terapia occlusale, placebo, rassicurazioni, no trattamento). Va precisato, però, che gli studi erano pochi, di bassa qualità metodologica e con un esiguo numero di partecipanti (28).TMD-occlusione-posturaLe comuni credenze erano, o forse sono tuttora, a favore dell’associazione causale tra occlusione e postura. In merito esiste un consistente numero di pubblicazioni; tuttavia i dati di letteratura sono prevalentemente relativi agli effetti dell’occlusione dentale sulla postura di capo e corpo più che il contrario (ossia come la postura influisca sull’occlusione). Inoltre la metodologia degli studi è inadeguata e nessuno ha mai valutato una relazione di causalità, quindi i dati forniti non sono esaustivi né conclusivi (29–31). Ma analizziamo nel dettaglio quali rapporti sono stati indagati in ambito di ricerca. Per quanto riguarda la relazione tra tipo di occlusione e postura del capo, alcuni autori sostengono che le classi di Angle II e III sono associate a determinati gradi di lordosi cervicale, rispettivamente ad un’aumentata e a una ridotta curva lordotica (32,33). Tali analisi non hanno però considerato e controllato l’effetto dell’età come possibile fattore confondente, aspetto che in realtà influisce: la lordosi cervicale sembrerebbe aumenti con l’avanzare dell’età (34). Se si valuta poi la posizione del capo in presenza di dolore temporomandibolare, uno studio comparativo suggerisce che i TMD – in associazione o meno a sintomatologia cervicale – non sono correlati alla postura di questo tratto del rachide (35). Il confronto tra soggetti con e senza TMD ha invece mostrato una differenza statisticamente significativa della postura cervicale, nella fattispecie sembrerebbe che i primi abbiano una maggior anteposizione del capo; tuttavia gli autori dello studio concludono che la differenza è molto piccola e non clinicamente significativa (36). Allontanandosi dalla zona della ATM, l’influenza delle alterazioni occlusali è stata studiata prevalentemente a livello della postura del tronco. Tra i fattori che potrebbero influire sulla simmetria della colonna vertebrale vi sono le anomalie unilaterali della mandibola, nella fattispecie il cross bite. In pazienti con questo tipo di occlusione si sono osservate un’attività dei muscoli masticatori e una crescita mandibolare asimmetrica (37,38). Ciò non sottintende però che le medesime asimmetrie siano presenti a livello della schiena. Si è visto infatti che la correzione del cross bite unilaterale non influisce, né positivamente né negativamente, sulla scoliosi (che è la patologia più frequentemente indagata in ambito dentistico) (31). L’utilizzo di strumenti di analisi posturografica non ha dimostrato l’associazione tra postura del corpo e occlusione dentale e tra stabilità posturale e occlusione in soggetti sani (39), né la presenza di alterazioni della postura corporea o dell’appoggio dei piedi in pazienti con TMD (40,41). Questo probabilmente perché la posizione del corpo è influenzata sì dalle afferenze propriocettive trigeminali, le quali però sono mediate da altri meccanismi compensatori (30). Si è visto, inoltre, che l’esecuzione di compiti motori controllati eseguiti con la mandibola ha un effetto positivo sul controllo posturale, riducendo l’area di oscillazione del corpo. Sembrerebbe quindi che i feedback propriocettivi occlusali influenzino la postura del corpo indipendentemente dal tipo di occlusione (41). Sebbene Perinetti e colleghi abbiano messo in luce la scarsa accuratezza dei test posturografici (29), gli stessi autori sostengono che l’occlusione dentale di per sé, come unico fattore, non influisce sulla postura corporea (39). Inoltre, non è possibile dimostrare il rapporto di causalità perché la maggior parte degli studi è osservazionale: rilevare la presenza di “malocclusione” o di TMD associata ad alterazioni posturali non implica necessariamente una relazione causaeffetto (29).Implicazioni per la pratica clinicaDurante i movimenti della mandibola, che si realizzano a livello della ATM, le arcate dentali superiore e inferiore si avvicinano, si allontanano e muovono lateralmente per chiudere ed aprire la bocca. È quindi comprensibile la credenza secondo cui vi sia una relazione tra il tipo di occlusione dentale e lo stato di salute dell’articolazione. Tuttavia, la letteratura scientifica è dubbiosa circa tale associazione e nega la relazione causale univoca tra alterazioni occlusali e TMD. Secondo alcuni ricercatori i fattori occlusali possono essere considerati cofattori nello sviluppo di disordini della ATM, ma il loro ruolo non deve essere sovrastimato (42). Questo anche perché individuare una relazione tra due o più aspetti a livello sperimentale – come avvenuto in alcuni studi circa caratteristiche occlusali e TMD – non significa che abbia necessariamente una rilevanza clinica. Solo se la correlazione raggiunge una significatività clinica ha senso orientare diagnosi e trattamento prendendola in considerazione; tale prospettiva, però, è spesso ignorata negli studi in merito (29). Sembrerebbe, poi, che altri articoli basino le loro conclusioni circa il ruolo dell’occlusione nello sviluppo dei TMD su aneddoti più che su evidenze scientifiche. Per qualcuno, quindi, la questione occlusale rimane tuttora irrisolta, portando a speculazioni dal punto di vista clinico (43).TAKE HOME MESSAGESi può concludere che dal momento che l’occlusione non è l’unico fattore ad influire sullo sviluppo dei TMD, allo stesso modo la correzione dell’occlusione non può essere l’unico trattamento volto alla risoluzione del TMD associato. E’ quindi doveroso prendere in considerazione altri aspetti, sia per quanto riguarda la diagnosi, sia dal punto di vista terapeutico. In quest’ottica, il DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) fornisce ai clinici gli strumenti adeguati per inquadrare correttamente la problematica temporomandibolare del paziente e per riconoscere eventuali complicanze associate, non solo occlusali ma anche relative alla sfera psicosociale (44). In base a quanto valutato e riscontrato, il percorso terapeutico verterà sulla gestione sintomatologica del problema attraverso trattamenti reversibili e non INVASIVI (45). In questa direzione vanno anche le indicazioni di alcuni autori di revisioni sistematiche, i quali non supportano l’utilizzo di terapie occlusali per la prevenzione o la gestione dei TMD (28,46).A Cura del Dottor Adriano RabioloFisioterapista

Redazione

19 Ottobre 2024 10:00

L’associazione tra problemi a livello temporomandibolare, malocclusione dentale e postura corporea è un argomento molto dibattuto, non solo a livello clinico ed empirico – sia tra professionisti più o meno competenti, sia tra la gente comune – ma anche in ambito di ricerca. Nonostante la letteratura si dedichi da tempo a tale questione e abbia portato evidenze ormai chiare in merito, numerosi clinici non concordano né seguono le indicazioni scientifiche. Probabilmente anche per questo, tanti pazienti (e conseguentemente le persone a loro vicine) credono alla correlazione tra occlusione dentale, postura e segni e sintomi temporomandibolari. È quindi opportuno fare un po’ di chiarezza.Definizione di Disordini Temporomandibolari e occlusioneLa IASP (International Association for the Study of Pain) nell’ambito del dolore orofacciale ha definito i disordini temporomandibolari (TMD, Temporomandibular Disorder) un insieme di condizioni muscoloscheletriche e neuromuscolari che coinvolgono l’articolazione temporomandibolare (ATM), la muscolatura masticatoria e le strutture associate. Il dolore dato dai TMD si esprime clinicamente come dolore muscolare e/o articolare, peggiora durante le attività della mandibola (es. masticare) e può essere associato a disfunzioni biomeccaniche della ATM (rumori articolari, blocco o limitazioni dei movimenti mandibolari).L’occlusione dentale in letteratura viene considerata, e quindi valutata, come la relazione statica tra i denti piuttosto che i contatti tra gli stessi durante la chiusura dinamica della bocca: ciò potrebbe fornire una visione limitata del suo ruolo nei TMD. Consapevoli di questa possibilità, indagando la ricerca scientifica si viene edotti di come sia cambiata nel tempo l’importanza data ai fattori occlusali nello sviluppo di questi disordini.Relazione tra malocclusione e disordini temporomandibolariNel 1926 il Dott. Beverly Mc Collum fondò la Società di Gnatologia, ‘‘the science that treats the biology of the masticatory mechanism as a whole”. Nonostante inizialmente si basasse su principi scientifici, la pratica clinica gnatologica si è nel tempo discostata sempre più dal mondo della ricerca e dalle nuove evidenze emergenti. Negli anni Settanta si è formalizzata la nascita della gnatologia ortodontica, le cui nozioni non corrispondono al contemporaneo modo di pensare evidence-based. Quella visione gnatologica considera l’occlusione perfetta un requisito fondamentale per la salute dell’articolazione temporo-mandibolare. In tale ambito si parla di Centric Relation (CR) e Centric Occlusion (CO), facendo riferimento rispettivamente alla posizione ideale del condilo mandibolare nella fossa glenoidea del temporale e alla posizione ideale di massima intercuspidazione in CR. In assenza di tali condizioni un paziente dovrebbe andare incontro ad un intervento di riequilibrio occlusale, ossia di correzione dell’occlusione “anormale”. Si crede, infatti, che un’occlusione e una posizione condilare imperfette siano causa prima di disordini temporomandibolari.La CR in quest’ottica gnatologica è dunque la chiave della diagnosi e del trattamento dei TMD; tuttavia la posizione definita come CR è storicamente e arbitrariamente cambiata: i condili dovevano stare prima nella porzione posteriore della fossa glenoidea, poi in quella posterosuperiore e, più recentemente, in quella anterosuperiore. È però difficile dimostrare che una determinata posizione sia corretta per tutti i pazienti e che quindi vada ricercata ad ogni costo. Negli anni i risultati di numerosi studi hanno screditato tali teorie affermando che non sono sostenute da solide basi scientificamente dimostrabili (6,7) e nei primi anni duemila anche la letteratura in ambito dentistico e ortodontico ha iniziato ad occuparsi delle conoscenze evidence-based e della loro applicazione nella pratica clinica (8,9). Oggi, quindi, la maggior parte dei ricercatori sostiene che il tipo di occlusione e la posizione dei condili non siano causa prima dei disordini temporomandibolari (10,11). Questa ipotesi è sostenuta da svariati studi che hanno indagato aspetti diversi di tale associazione, vediamo qualche esempio.Uno studio di popolazione ha dimostrato che solo il 2,6% dei soggetti valutati (4310) ha un’occlusione “normale” dal punto di vista morfologico e che tale tipo di occlusione è presente in persone sia con sia senza segni di TMD (12). Emes e colleghi specificano inoltre che il tipo di classe occusale (la modalità di contatto tra i denti) non è associato a un determinato tipo di disordine temporo-mandibolare né all’insorgenza di tali disordini (13). Anche la “malocclusione” è ugualmente frequente in soggetti con e senza TMD (14) e interferenze occlusali sono state osservate con la medesima distribuzione in pazienti con diversi problemi temporomandibolari e con la stessa incidenza in soggetti sani (15). Non sono state riscontrate differenze relative ai fattori occlusali nemmeno tra adolescenti con e senza TMD, tuttavia in tale studio si è notato come i primi mostrassero livelli di stress e comportamenti aggressivi significativamente maggiori rispetto ai secondi, mettendo in evidenza l’importanza dei fattori psicologici in questo tipo di problematiche (16).Le suddette affermazioni supportano quanto già sostenuto all’inizio degli anni Novanta da vari autori, i quali dichiaravano che un’aumentata incidenza di TMD in soggetti con “malocclusione” non era dimostrata (17–19). In quel periodo altri ricercatori avevano considerato l’ipotesi che alcune anomalie occlusali potessero essere la conseguenza e non la causa di disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare (2), ad esempio l’open bite sembrerebbe essere più una conseguenza che una causa di artrosi di questa articolazione (20). Inoltre, la maggior prevalenza di interferenze occlusali e di discrepanza tra CR e MI (maximum intercuspation) in pazienti con TMD – come riportato in alcuni articoli (21,22) – può essere spiegata dall’adattamento delle funzioni motorie associato al dolore più che considerata la causa del dolore stesso (23,24). Se il rapporto di causalità tra occlusione e TMD non è supportato dalla letteratura, anche l’associazione tra morfologia delle strutture ossee della ATM, posizione del disco e fattori occlusali viene messo in discussione (25), sottolineando la poca fondatezza delle teorie secondo cui una determinata posizione dei condili influisca direttamente sul tipo di occlusione dentale.Il rapporto di causalità tra malocclusione e disordini temporo-mandibolari è stato indagato anche dal punto di vista terapeutico: un buon numero di studi ha valutato gli effetti del trattamento occlusale in pazienti con TMD per osservare se e come questo incidesse su segni e sintomi. I risultati sono contrastanti. Michelotti e colleghi hanno visto che la correzione del cross-bite unilaterale non influisce sulla problematica temporomandibolare associata (26). Altri ricercatori hanno dimostrato l’efficacia della terapia occlusale nella gestione dei TMD (13,27); tuttavia gli uni ritengono che tale successo non possa dimostrare un’associazione causale tra i due aspetti (27), gli altri ammettono l’esistenza di una correlazione ma affermano che l’occlusione non è un fattore eziologico necessario e sufficiente per lo sviluppo di TMD (13). Infine, una revisione del 2003 conclude che non c’è evidenza che la correzione occlusale tratti o prevenga i TMD; i dati degli studi inclusi non hanno infatti mostrato differenze statisticamente significative tra le diverse modalità terapeutiche utilizzate (terapia occlusale, placebo, rassicurazioni, no trattamento). Va precisato, però, che gli studi erano pochi, di bassa qualità metodologica e con un esiguo numero di partecipanti (28).TMD-occlusione-posturaLe comuni credenze erano, o forse sono tuttora, a favore dell’associazione causale tra occlusione e postura. In merito esiste un consistente numero di pubblicazioni; tuttavia i dati di letteratura sono prevalentemente relativi agli effetti dell’occlusione dentale sulla postura di capo e corpo più che il contrario (ossia come la postura influisca sull’occlusione). Inoltre la metodologia degli studi è inadeguata e nessuno ha mai valutato una relazione di causalità, quindi i dati forniti non sono esaustivi né conclusivi (29–31). Ma analizziamo nel dettaglio quali rapporti sono stati indagati in ambito di ricerca. Per quanto riguarda la relazione tra tipo di occlusione e postura del capo, alcuni autori sostengono che le classi di Angle II e III sono associate a determinati gradi di lordosi cervicale, rispettivamente ad un’aumentata e a una ridotta curva lordotica (32,33). Tali analisi non hanno però considerato e controllato l’effetto dell’età come possibile fattore confondente, aspetto che in realtà influisce: la lordosi cervicale sembrerebbe aumenti con l’avanzare dell’età (34). Se si valuta poi la posizione del capo in presenza di dolore temporomandibolare, uno studio comparativo suggerisce che i TMD – in associazione o meno a sintomatologia cervicale – non sono correlati alla postura di questo tratto del rachide (35). Il confronto tra soggetti con e senza TMD ha invece mostrato una differenza statisticamente significativa della postura cervicale, nella fattispecie sembrerebbe che i primi abbiano una maggior anteposizione del capo; tuttavia gli autori dello studio concludono che la differenza è molto piccola e non clinicamente significativa (36). Allontanandosi dalla zona della ATM, l’influenza delle alterazioni occlusali è stata studiata prevalentemente a livello della postura del tronco. Tra i fattori che potrebbero influire sulla simmetria della colonna vertebrale vi sono le anomalie unilaterali della mandibola, nella fattispecie il cross bite. In pazienti con questo tipo di occlusione si sono osservate un’attività dei muscoli masticatori e una crescita mandibolare asimmetrica (37,38). Ciò non sottintende però che le medesime asimmetrie siano presenti a livello della schiena. Si è visto infatti che la correzione del cross bite unilaterale non influisce, né positivamente né negativamente, sulla scoliosi (che è la patologia più frequentemente indagata in ambito dentistico) (31). L’utilizzo di strumenti di analisi posturografica non ha dimostrato l’associazione tra postura del corpo e occlusione dentale e tra stabilità posturale e occlusione in soggetti sani (39), né la presenza di alterazioni della postura corporea o dell’appoggio dei piedi in pazienti con TMD (40,41). Questo probabilmente perché la posizione del corpo è influenzata sì dalle afferenze propriocettive trigeminali, le quali però sono mediate da altri meccanismi compensatori (30). Si è visto, inoltre, che l’esecuzione di compiti motori controllati eseguiti con la mandibola ha un effetto positivo sul controllo posturale, riducendo l’area di oscillazione del corpo. Sembrerebbe quindi che i feedback propriocettivi occlusali influenzino la postura del corpo indipendentemente dal tipo di occlusione (41). Sebbene Perinetti e colleghi abbiano messo in luce la scarsa accuratezza dei test posturografici (29), gli stessi autori sostengono che l’occlusione dentale di per sé, come unico fattore, non influisce sulla postura corporea (39). Inoltre, non è possibile dimostrare il rapporto di causalità perché la maggior parte degli studi è osservazionale: rilevare la presenza di “malocclusione” o di TMD associata ad alterazioni posturali non implica necessariamente una relazione causaeffetto (29).Implicazioni per la pratica clinicaDurante i movimenti della mandibola, che si realizzano a livello della ATM, le arcate dentali superiore e inferiore si avvicinano, si allontanano e muovono lateralmente per chiudere ed aprire la bocca. È quindi comprensibile la credenza secondo cui vi sia una relazione tra il tipo di occlusione dentale e lo stato di salute dell’articolazione. Tuttavia, la letteratura scientifica è dubbiosa circa tale associazione e nega la relazione causale univoca tra alterazioni occlusali e TMD. Secondo alcuni ricercatori i fattori occlusali possono essere considerati cofattori nello sviluppo di disordini della ATM, ma il loro ruolo non deve essere sovrastimato (42). Questo anche perché individuare una relazione tra due o più aspetti a livello sperimentale – come avvenuto in alcuni studi circa caratteristiche occlusali e TMD – non significa che abbia necessariamente una rilevanza clinica. Solo se la correlazione raggiunge una significatività clinica ha senso orientare diagnosi e trattamento prendendola in considerazione; tale prospettiva, però, è spesso ignorata negli studi in merito (29). Sembrerebbe, poi, che altri articoli basino le loro conclusioni circa il ruolo dell’occlusione nello sviluppo dei TMD su aneddoti più che su evidenze scientifiche. Per qualcuno, quindi, la questione occlusale rimane tuttora irrisolta, portando a speculazioni dal punto di vista clinico (43).TAKE HOME MESSAGESi può concludere che dal momento che l’occlusione non è l’unico fattore ad influire sullo sviluppo dei TMD, allo stesso modo la correzione dell’occlusione non può essere l’unico trattamento volto alla risoluzione del TMD associato. E’ quindi doveroso prendere in considerazione altri aspetti, sia per quanto riguarda la diagnosi, sia dal punto di vista terapeutico. In quest’ottica, il DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) fornisce ai clinici gli strumenti adeguati per inquadrare correttamente la problematica temporomandibolare del paziente e per riconoscere eventuali complicanze associate, non solo occlusali ma anche relative alla sfera psicosociale (44). In base a quanto valutato e riscontrato, il percorso terapeutico verterà sulla gestione sintomatologica del problema attraverso trattamenti reversibili e non INVASIVI (45). In questa direzione vanno anche le indicazioni di alcuni autori di revisioni sistematiche, i quali non supportano l’utilizzo di terapie occlusali per la prevenzione o la gestione dei TMD (28,46).A Cura del Dottor Adriano RabioloFisioterapista

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L'associazione tra problemi a livello temporomandibolare, malocclusione dentale e postura corporea è un argomento molto dibattuto, non solo a livello clinico ed empirico - sia tra professionisti più o meno competenti, sia tra la gente comune - ma anche in ambito di ricerca. Nonostante la letteratura si dedichi da tempo a tale questione e abbia portato evidenze ormai chiare in merito, numerosi clinici non concordano né seguono le indicazioni scientifiche. Probabilmente anche per questo, tanti pazienti (e conseguentemente le persone a loro vicine) credono alla correlazione tra occlusione dentale, postura e segni e sintomi temporomandibolari. È quindi opportuno fare un po' di chiarezza.

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Definizione di Disordini Temporomandibolari e occlusione
La IASP (International Association for the Study of Pain) nell'ambito del dolore orofacciale ha definito i disordini temporomandibolari (TMD, Temporomandibular Disorder) un insieme di condizioni muscoloscheletriche e neuromuscolari che coinvolgono l'articolazione temporomandibolare (ATM), la muscolatura masticatoria e le strutture associate. Il dolore dato dai TMD si esprime clinicamente come dolore muscolare e/o articolare, peggiora durante le attività della mandibola (es. masticare) e può essere associato a disfunzioni biomeccaniche della ATM (rumori articolari, blocco o limitazioni dei movimenti mandibolari).

L'occlusione dentale in letteratura viene considerata, e quindi valutata, come la relazione statica tra i denti piuttosto che i contatti tra gli stessi durante la chiusura dinamica della bocca: ciò potrebbe fornire una visione limitata del suo ruolo nei TMD. Consapevoli di questa possibilità, indagando la ricerca scientifica si viene edotti di come sia cambiata nel tempo l'importanza data ai fattori occlusali nello sviluppo di questi disordini.

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Relazione tra malocclusione e disordini temporomandibolari
Nel 1926 il Dott. Beverly Mc Collum fondò la Società di Gnatologia, ‘‘the science that treats the biology of the masticatory mechanism as a whole". Nonostante inizialmente si basasse su principi scientifici, la pratica clinica gnatologica si è nel tempo discostata sempre più dal mondo della ricerca e dalle nuove evidenze emergenti. Negli anni Settanta si è formalizzata la nascita della gnatologia ortodontica, le cui nozioni non corrispondono al contemporaneo modo di pensare evidence-based. Quella visione gnatologica considera l'occlusione perfetta un requisito fondamentale per la salute dell'articolazione temporo-mandibolare. In tale ambito si parla di Centric Relation (CR) e Centric Occlusion (CO), facendo riferimento rispettivamente alla posizione ideale del condilo mandibolare nella fossa glenoidea del temporale e alla posizione ideale di massima intercuspidazione in CR. In assenza di tali condizioni un paziente dovrebbe andare incontro ad un intervento di riequilibrio occlusale, ossia di correzione dell'occlusione "anormale". Si crede, infatti, che un'occlusione e una posizione condilare imperfette siano causa prima di disordini temporomandibolari.

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La CR in quest'ottica gnatologica è dunque la chiave della diagnosi e del trattamento dei TMD; tuttavia la posizione definita come CR è storicamente e arbitrariamente cambiata: i condili dovevano stare prima nella porzione posteriore della fossa glenoidea, poi in quella posterosuperiore e, più recentemente, in quella anterosuperiore. È però difficile dimostrare che una determinata posizione sia corretta per tutti i pazienti e che quindi vada ricercata ad ogni costo. Negli anni i risultati di numerosi studi hanno screditato tali teorie affermando che non sono sostenute da solide basi scientificamente dimostrabili (6,7) e nei primi anni duemila anche la letteratura in ambito dentistico e ortodontico ha iniziato ad occuparsi delle conoscenze evidence-based e della loro applicazione nella pratica clinica (8,9). Oggi, quindi, la maggior parte dei ricercatori sostiene che il tipo di occlusione e la posizione dei condili non siano causa prima dei disordini temporomandibolari (10,11). Questa ipotesi è sostenuta da svariati studi che hanno indagato aspetti diversi di tale associazione, vediamo qualche esempio.

Uno studio di popolazione ha dimostrato che solo il 2,6% dei soggetti valutati (4310) ha un'occlusione "normale" dal punto di vista morfologico e che tale tipo di occlusione è presente in persone sia con sia senza segni di TMD (12). Emes e colleghi specificano inoltre che il tipo di classe occusale (la modalità di contatto tra i denti) non è associato a un determinato tipo di disordine temporo-mandibolare né all'insorgenza di tali disordini (13). Anche la "malocclusione" è ugualmente frequente in soggetti con e senza TMD (14) e interferenze occlusali sono state osservate con la medesima distribuzione in pazienti con diversi problemi temporomandibolari e con la stessa incidenza in soggetti sani (15). Non sono state riscontrate differenze relative ai fattori occlusali nemmeno tra adolescenti con e senza TMD, tuttavia in tale studio si è notato come i primi mostrassero livelli di stress e comportamenti aggressivi significativamente maggiori rispetto ai secondi, mettendo in evidenza l'importanza dei fattori psicologici in questo tipo di problematiche (16).

Le suddette affermazioni supportano quanto già sostenuto all'inizio degli anni Novanta da vari autori, i quali dichiaravano che un'aumentata incidenza di TMD in soggetti con "malocclusione" non era dimostrata (17-19). In quel periodo altri ricercatori avevano considerato l'ipotesi che alcune anomalie occlusali potessero essere la conseguenza e non la causa di disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare (2), ad esempio l'open bite sembrerebbe essere più una conseguenza che una causa di artrosi di questa articolazione (20). Inoltre, la maggior prevalenza di interferenze occlusali e di discrepanza tra CR e MI (maximum intercuspation) in pazienti con TMD - come riportato in alcuni articoli (21,22) - può essere spiegata dall'adattamento delle funzioni motorie associato al dolore più che considerata la causa del dolore stesso (23,24). Se il rapporto di causalità tra occlusione e TMD non è supportato dalla letteratura, anche l'associazione tra morfologia delle strutture ossee della ATM, posizione del disco e fattori occlusali viene messo in discussione (25), sottolineando la poca fondatezza delle teorie secondo cui una determinata posizione dei condili influisca direttamente sul tipo di occlusione dentale.

Il rapporto di causalità tra malocclusione e disordini temporo-mandibolari è stato indagato anche dal punto di vista terapeutico: un buon numero di studi ha valutato gli effetti del trattamento occlusale in pazienti con TMD per osservare se e come questo incidesse su segni e sintomi. I risultati sono contrastanti. Michelotti e colleghi hanno visto che la correzione del cross-bite unilaterale non influisce sulla problematica temporomandibolare associata (26). Altri ricercatori hanno dimostrato l'efficacia della terapia occlusale nella gestione dei TMD (13,27); tuttavia gli uni ritengono che tale successo non possa dimostrare un'associazione causale tra i due aspetti (27), gli altri ammettono l'esistenza di una correlazione ma affermano che l'occlusione non è un fattore eziologico necessario e sufficiente per lo sviluppo di TMD (13). Infine, una revisione del 2003 conclude che non c'è evidenza che la correzione occlusale tratti o prevenga i TMD; i dati degli studi inclusi non hanno infatti mostrato differenze statisticamente significative tra le diverse modalità terapeutiche utilizzate (terapia occlusale, placebo, rassicurazioni, no trattamento). Va precisato, però, che gli studi erano pochi, di bassa qualità metodologica e con un esiguo numero di partecipanti (28).

TMD-occlusione-postura
Le comuni credenze erano, o forse sono tuttora, a favore dell'associazione causale tra occlusione e postura. In merito esiste un consistente numero di pubblicazioni; tuttavia i dati di letteratura sono prevalentemente relativi agli effetti dell'occlusione dentale sulla postura di capo e corpo più che il contrario (ossia come la postura influisca sull'occlusione). Inoltre la metodologia degli studi è inadeguata e nessuno ha mai valutato una relazione di causalità, quindi i dati forniti non sono esaustivi né conclusivi (29-31). Ma analizziamo nel dettaglio quali rapporti sono stati indagati in ambito di ricerca. Per quanto riguarda la relazione tra tipo di occlusione e postura del capo, alcuni autori sostengono che le classi di Angle II e III sono associate a determinati gradi di lordosi cervicale, rispettivamente ad un'aumentata e a una ridotta curva lordotica (32,33). Tali analisi non hanno però considerato e controllato l'effetto dell'età come possibile fattore confondente, aspetto che in realtà influisce: la lordosi cervicale sembrerebbe aumenti con l'avanzare dell'età (34). Se si valuta poi la posizione del capo in presenza di dolore temporomandibolare, uno studio comparativo suggerisce che i TMD - in associazione o meno a sintomatologia cervicale - non sono correlati alla postura di questo tratto del rachide (35). Il confronto tra soggetti con e senza TMD ha invece mostrato una differenza statisticamente significativa della postura cervicale, nella fattispecie sembrerebbe che i primi abbiano una maggior anteposizione del capo; tuttavia gli autori dello studio concludono che la differenza è molto piccola e non clinicamente significativa (36). Allontanandosi dalla zona della ATM, l'influenza delle alterazioni occlusali è stata studiata prevalentemente a livello della postura del tronco. Tra i fattori che potrebbero influire sulla simmetria della colonna vertebrale vi sono le anomalie unilaterali della mandibola, nella fattispecie il cross bite. In pazienti con questo tipo di occlusione si sono osservate un'attività dei muscoli masticatori e una crescita mandibolare asimmetrica (37,38). Ciò non sottintende però che le medesime asimmetrie siano presenti a livello della schiena. Si è visto infatti che la correzione del cross bite unilaterale non influisce, né positivamente né negativamente, sulla scoliosi (che è la patologia più frequentemente indagata in ambito dentistico) (31). L'utilizzo di strumenti di analisi posturografica non ha dimostrato l'associazione tra postura del corpo e occlusione dentale e tra stabilità posturale e occlusione in soggetti sani (39), né la presenza di alterazioni della postura corporea o dell'appoggio dei piedi in pazienti con TMD (40,41). Questo probabilmente perché la posizione del corpo è influenzata sì dalle afferenze propriocettive trigeminali, le quali però sono mediate da altri meccanismi compensatori (30). Si è visto, inoltre, che l'esecuzione di compiti motori controllati eseguiti con la mandibola ha un effetto positivo sul controllo posturale, riducendo l'area di oscillazione del corpo. Sembrerebbe quindi che i feedback propriocettivi occlusali influenzino la postura del corpo indipendentemente dal tipo di occlusione (41). Sebbene Perinetti e colleghi abbiano messo in luce la scarsa accuratezza dei test posturografici (29), gli stessi autori sostengono che l'occlusione dentale di per sé, come unico fattore, non influisce sulla postura corporea (39). Inoltre, non è possibile dimostrare il rapporto di causalità perché la maggior parte degli studi è osservazionale: rilevare la presenza di "malocclusione" o di TMD associata ad alterazioni posturali non implica necessariamente una relazione causaeffetto (29).

Implicazioni per la pratica clinica
Durante i movimenti della mandibola, che si realizzano a livello della ATM, le arcate dentali superiore e inferiore si avvicinano, si allontanano e muovono lateralmente per chiudere ed aprire la bocca. È quindi comprensibile la credenza secondo cui vi sia una relazione tra il tipo di occlusione dentale e lo stato di salute dell'articolazione. Tuttavia, la letteratura scientifica è dubbiosa circa tale associazione e nega la relazione causale univoca tra alterazioni occlusali e TMD. Secondo alcuni ricercatori i fattori occlusali possono essere considerati cofattori nello sviluppo di disordini della ATM, ma il loro ruolo non deve essere sovrastimato (42). Questo anche perché individuare una relazione tra due o più aspetti a livello sperimentale - come avvenuto in alcuni studi circa caratteristiche occlusali e TMD - non significa che abbia necessariamente una rilevanza clinica. Solo se la correlazione raggiunge una significatività clinica ha senso orientare diagnosi e trattamento prendendola in considerazione; tale prospettiva, però, è spesso ignorata negli studi in merito (29). Sembrerebbe, poi, che altri articoli basino le loro conclusioni circa il ruolo dell'occlusione nello sviluppo dei TMD su aneddoti più che su evidenze scientifiche. Per qualcuno, quindi, la questione occlusale rimane tuttora irrisolta, portando a speculazioni dal punto di vista clinico (43).

TAKE HOME MESSAGE
Si può concludere che dal momento che l'occlusione non è l'unico fattore ad influire sullo sviluppo dei TMD, allo stesso modo la correzione dell'occlusione non può essere l'unico trattamento volto alla risoluzione del TMD associato. E' quindi doveroso prendere in considerazione altri aspetti, sia per quanto riguarda la diagnosi, sia dal punto di vista terapeutico. In quest'ottica, il DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) fornisce ai clinici gli strumenti adeguati per inquadrare correttamente la problematica temporomandibolare del paziente e per riconoscere eventuali complicanze associate, non solo occlusali ma anche relative alla sfera psicosociale (44). In base a quanto valutato e riscontrato, il percorso terapeutico verterà sulla gestione sintomatologica del problema attraverso trattamenti reversibili e non INVASIVI (45). In questa direzione vanno anche le indicazioni di alcuni autori di revisioni sistematiche, i quali non supportano l'utilizzo di terapie occlusali per la prevenzione o la gestione dei TMD (28,46).

A Cura del Dottor Adriano Rabiolo
Fisioterapista

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